卒中原因找寻不到，该抗凝还是抗血小板？

临床研究上，我们经常遇到一些缺血特质病故中所产妇，很难什么常见的致命因素所，血脂血压血糖都不高，不整天不喝酒，很难房颤，易栓症、结缔组织炎都查了还是没毛病……那到底为什么病故中所亦会找到他们头上？在透过了广泛的结缔组织、肝脏和血清学系统性后，仍无法找到病故中所病症的，称之为“隐源特质病故中所”。2014年，人类学家Hart等格部份是提出了一个概念——原因无人知晓的肺部特质病故中所（ESUS），因为多数的“隐源特质病故中所”其临床研究和放大镜展现都合理肺部特质病故中所的特点[1]，只是肺部的原因暂时没找到。有确凿指出，这部分病故中所占所有病故中所的25%。随着对病症的认识到和监测水平的提升，越来越多的病症将亦会被我们认识到到。（ESUS的可能亦会前提）Hart等提出了ESUS的临床研究规格：临床研究规格头CT/MRI可见非腔隙特质梗死灶；杏仁核部份结缔组织壁未曾见有约50%的狭窄；超音波心动图、心电图或大概24小时的心电监测显必无心源特质肺部的致命因素所。常规前提，遇到病故中所产妇，我们一般都给促肝细胞化疗。但是，遇到原因无人知晓的肺部特质病故中所，我们该继续促肝细胞吗？对这部分产妇来说，促凝化疗到底亦会格部份有设法？全因，JAMA Neurol上刊登了一篇综述就阐明了这两个原因：ESUS的可能亦会前提怎么断定？哪些ESUS可能亦会从促凝化疗中所获利?（下方：可能亦会从促凝化疗中所获利的ESUS前提。右侧：可能亦会一定亦会从促凝化疗中所获利的ESUS前提）一可能亦会从促凝化疗中所获利的ESUS前提▎ 亚临床研究型式房颤亚临床研究型式房颤是ESUS的首要原因。亚临床研究型式房颤常常是阵发特质的，且可以很难临床研究症状，在呈现出栓子不久，又可以自行转复为窦特质心律。因此，它常常被病患者和心理医生无论如何，在原先发病故中所时较易临床研究为“无人知晓原因”。怎么断定？固定翼心电监测是辨认出亚临床研究型式房颤的好方法。一项刊登在原先英格兰医学杂志（NEJM）上的研究成果探讨了植入式心电监测仪（ICM）在病故中所病中所监测房颤暴发作用，辨认出ICM组查出房颤的比例大大的高于不用ICM的对照组[3]。要促凝吗？由亚临床研究型式房颤激起的病故中所，很有可能亦会从促凝化疗中所获利。但是，如果房颤是病故中所不久辨认出的，这房颤能解释上一次病故中所的暴发吗？目前相信它们的联系尚能无人知晓确。所以，病故中所后原先发房颤，其二级预防性应用于促凝化疗还是促肝细胞化疗，这个原因也尚能未曾解决。在在此不久的研究成果中所，多数心理医生选取了促凝[4-5]。另部份，有几个比较促凝和促肝细胞化疗亚临床研究型式房颤的试验正要透过，希望未曾来亦会有格部份多确凿。▎ 腹腔结缔组织病在房颤暴发现在，腹腔可能亦会现在已暴发了一些器质特质改变。怎么断定?（肝脏MRI必腹腔结缔组织病。图C来自于ESUS病患者，很难已知的房颤，但MRI可见左腹腔严重扩大）多项研究成果指出， 腹腔发炎的标志——V1一组P波终末电势（PTFV1）增高与肺部特质病故中所密切特别[6-7]。这些结果显然，即使很难房颤暴发，腹腔肝脏病本身也可能亦会所致肺部特质病故中所。(PTFV1急剧下降）要促凝吗？目前，虽然对于无房颤的产妇，在病故中所二级预防性上都，很难确凿指出促凝化疗优于促肝细胞化疗。但亚组系统性显必，促凝化疗可使N端B型式利钠酶前体（N-proBNP）急剧下降或左腹腔变大的亚组获利[8]。▎ 未曾被辨认的心梗在心梗后，结缔组织呈现出瘢痕组织，较易诱发血栓呈现出。未曾被辨认的缺血特质可占所有缺血特质三分之一，所以未曾被辨认的心梗也是ESUS的原因之一。怎么断定？（ESUS病患者既往很难心梗文化史，但MRI必缺血特质）几项研究成果指出，病故中所后肌钙细胞内水平急剧下降，可能亦会提必着肺部特质病故中所的病症是未曾被辨认的心梗[9-10]。要促凝吗？全面特质一些临床研究试验指出，对于稳定期结缔组织壁粥样愈合病患者，促凝+促肝细胞化疗比单用促肝细胞化疗获利格部份多[11]，但发炎后果也格部份大；而单用促凝化疗并不比单用促肝细胞化疗获利格部份多。▎ 卵圆孔未曾闭关于卵圆孔未曾闭（PFO）与病故中所的联系，即使如此几十年来有许多某种程度矛盾的研究成果结果，有些相信与病故中所有关，有些相信比如说。PFO导致病故中所的前提被相信是：栓子在静脉种系统呈现出后，通过PFO进入结缔组织壁种系统。如果这个前提创设，那么促凝化疗便可预防性PFO一致特质病故中所。一项meta系统性显必，经皮PFO封闭术可降低年轻隐源特质病故中所病患者病故中所复发的后果，这个结果似乎赞同着PFO与病故中所的一致特质[12]。要促凝吗？最近临床研究试验未曾辨认出PFO病患者可从促凝化疗获利。哪些PFO产妇适于促凝，可能亦会无需必要特质探讨。比如，究竟PFO裂口大的年轻病患者，格部份无需不能接受促凝化疗呢？▎ 恶特质（多发ESUS，可能亦会为特别高凝静止状态所致）现在在恶特质查出前，病故中所的后果就已减少了。恶特质可能亦会通过多种前提减少病故中所后果：如高凝静止状态、奇异肺部、肺部、结缔组织内血栓所致的冠状结缔组织壁原位血栓呈现出、医源特质因素所如促栓抗生素应用于减少等。其中所肠道高凝静止状态是最重要的因素所。要促凝吗？除肺部部份，其他前提所致的ESUS可能亦会都从促凝化疗中所获利。然而，恶特质病患者促凝后果很低，因为他们常有胸部和杏仁核发炎倾向。所以，特别ESUS的病患者，促凝化疗的安全特质无需就其。二可能亦会一定亦会从促凝化疗中所获利的ESUS前提▎ 非狭窄特质要道粥样愈合即使如此，要道特质病故中所定义为：结缔组织壁核磁共振上可见杏仁核和腹部大结缔组织管腔狭窄50%以上。然而，近年研究成果指出，非狭窄特质要道粥样愈合也能所致颇为大比例的ESUS。怎么断定？近年放大镜的困难重重可以格部份详细地揭必结缔组织壁和黑斑本身的基本特征（见 Morris：除了狭窄相对，膝结缔组织壁黑斑还有这些“看点”！）。（黑斑内发炎的MRI展现）软斑、黑斑内发炎等高后果基本特征很可能亦会提必着，ESUS的发病来源于这些黑斑的撕裂并随血流栓入脑干结缔组织壁。要促凝吗？对于伴有要道粥样愈合狭窄、或主结缔组织壁粥样愈合的病故中所病患者，促凝化疗并不优于促肝细胞化疗[13-14]。故非狭窄特质要道粥样愈合的病患者，可能亦会也一定亦会从促凝化疗中所获得格部份多获利。▎ 非结缔组织壁粥样愈合特质结缔组织发炎一些非结缔组织壁粥样愈合结缔组织发炎也是病故中所的前提，比如膝/椎结缔组织壁夹层。全面特质腹部外伤、呼吸道细菌感染等可导致夹层。在有症状的膝/椎结缔组织壁夹层所致的病故中所病患者中所，促肝细胞和促凝化疗颇为[15-16]。其他非结缔组织壁粥样愈合结缔组织发炎可能亦会有：细菌感染和呼吸道特质结缔组织病、胸部或原发特质大冠状结缔组织壁炎等。要促凝吗？这些结缔组织发炎可能亦会一定亦会从促凝化疗中所获利。而在有发炎倾向的结缔组织发炎中所，促凝还可能亦会有害，比如β-淀粉样细胞内一致特质结缔组织炎。值得注意的是，不同前提之间可能亦会有某种程度作用，这让ESUS的病症推测来得格部份为简单。比如，腹腔发炎分割恶特质的产妇，肠道高凝静止状态使栓子格部份易暴发；恶特质所致胸部呼吸道亦会促进结缔组织壁粥样愈合黑斑呈现出和软化，等等。在未曾来，ESUS的病症推测及化疗方案的决择，可能亦会无需格部份多临床研究试验的数据。